BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

eSastera_logoBaru

PERSATUAN AKTIVIS E-SASTERA MALAYSIA (E-SASTERA)

96 Jalan 7/71B, Pinggir Taman Tun Dr Ismail, 60000 Kuala Lumpur, Malaysia

Telefon: 019-2550599     E-mel: aktivis.eSastera@gmail.com

Portal: http://www.aktiviseSastera.com

Akaun Bank: CIMB Persatuan E-Sastera Malaysia (E-SASTERA) Nombor 86-0007371-5

===============================================

PERMOHONAN MENJADI AHLI E-SASTERA

Dengan hormatnya, saya memohon untuk menjadi ahli Persatuan Aktivis e-Sastera Malaysia (E-SASTERA). Bersama-sama ini saya sertakan bayaran (atau slip bukti bayaran)  (a) RM10 (Ringgit Sepuluh sahaja) sebagai Yuran Pendaftaran dan (b) RM24 yuran 12 bulan (tahun pertama).

 

2. Keterangan diri saya adalah seperti yang berikut:

 

NAMA PENUH: ……………………………………………………………………….

NAMA PENA (Jika ada): ……………………………………………………………

NO. KAD PENGENALAN: …………………………………………………………..

TARIKH LAHIR: ………………………………………………………………………

TEMPAT LAHIR: …………………………………………………………………….

ALAMAT LENGKAP: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

NO. TELEFON BIMBIT/RUMAH: ………………………………………………..

E-MEL: ………………………………………………………………………………….

TANDATANGAN: …………………………………………………………………….

TARIKH: ………………………………………………………………………………..

 

(Sila salin, isi, dan hantarkan kepada alamat pos atau e-mel di atas) 

 

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s